＜健康増進施設＞ユーフォリア

ユーフォリアの資料をお送りします。
下欄にご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。
※のマークの欄は必ず入力してください。

■ご住所※

【例】水戸市堀町520-10　(必須項目)

■郵便番号※

半角数字
【例】105-0013　(必須項目)

■氏名※

全角かな
【例】山田　太郎　(必須項目)

■年齢

半角数字
【例】30

■性別

男　　女

■E-mailアドレス※

半角英数
【例】info@aqua-clinic.com　(必須項目)

よろしければ以下にもご入力ください。

■ユーフォリア会員ですか

はい　　いいえ　

◎「いいえ」とお答えの方のみ入力ください。

■どこか気になる部位はありますか？

なし　　肩こり　　腰痛　　五十肩
膝痛　　肥満　　足の痛み　その他

■何か御病気はありますか？

なし　　高血圧　　糖尿病　　高脂血症
その他

■運動に興味がありますか？

はい　　いいえ

◎どなたもご自由に入力してください。

■その他、メッセージやお聞きになりたいことなどございましたらご自由にお書きください。

記入内容をお確かめの上送信して下さい。

当社サイトにて行った、ご応募・資料請求・お問合せなどの利用情報ならびに入力された個人情報は、サイト上に記載されている目的以外に利用することはありません。
当社が業務上収集した個人情報については以下の例外を除いて、事前の同意なく第三者への開示はいたしません。
１）公的機関等から法律に定める権限に基づき開示を求められた場合
２）当社またはお客様の権利、利益、名誉、信用等を保護するために必要な場合
３）公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために必要な場合
４）配送、郵送、その他の理由で、業務遂行に必要となる場合
（この場合、当該会社に対しても同様に適切な管理を要求いたします）

ごあいさつ　｜　施設の案内　｜　関連施設　｜　みんなの広場　｜　お問い合わせ　｜　HOME