ご挨拶
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■ご住所
【例】水戸市堀町520-10 (必須項目)
■郵便番号 半角数字
【例】105-0013 (必須項目)
■氏名 全角かな
【例】山田 太郎 (必須項目)
■年齢 半角数字
【例】30
■性別 男  
E-mailアドレス 半角英数
【例】info@aqua-clinic.com (必須項目)
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■ユーフォリア会員ですか はい  いいえ 
◎「いいえ」とお答えの方のみ入力ください。
■どこか気になる部位はありますか? なし  肩こり  腰痛  五十肩
膝痛  肥満  足の痛み その他
■何か御病気はありますか? なし  高血圧  糖尿病  高脂血症
その他
■運動に興味がありますか? はい  いいえ
◎どなたもご自由に入力してください。
■その他、メッセージやお聞きになりたいことなどございましたらご自由にお書きください。
記入内容をお確かめの上送信して下さい。
 

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